고지혈증 치료 가이드라인이 변경되었습니다! 동맥경화증이 있으신가요? 2019년

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동맥 경화증이 있으신가요? 2019년 고지혈증 치료 가이드라인이 변경되었습니다!

2018년 한국인의 사망원인 통계자료(출처:통계청), 한국의 최근 통계자료를 보면 심근경색, 뇌졸중, 뇌출혈과 같은 심혈관질환과 뇌혈관질환이 5대 사망원인에 포함되는 중요한 질환입니다. 그리고 심뇌 혈관 질환의 가장 큰 근본 원인은 지질 이상증과 동맥 경화증입니다. 혹시 고지혈증 치료제를 복용하고 계신가요?

출처 : 2018 이상지질혈증 치료 지침 지금까지의 고지혈증 치료기준은 동반 질환의 유무와 고혈압, 흡연과 같은 위험인자를 확인하고 LDL 콜레스테롤 수치에 따라 스타틴계 약제의 시작 여부를 결정하였습니다. 협심증과 같은 관상동맥질환이 있거나 뇌졸중, 뇌허혈발작, 말초동맥질환이 있으면 초고위험군으로 분류하고 경동맥협착, 복부동맥류, 당뇨병이 있으면 고위험군으로 분류했습니다.

출처 : 2018 이상지질혈증 치료 지침 심근경색과 같이 사망과 직접 관련된 심각한 질환을 겪은 분은 초고위험군으로 분류하여 LDL 콜레스테롤 수치가 70 미만이 되도록 약제를 변경하여 용량을 조절하여 치료를 하여야 합니다. 혈관이 막혀 심장마비를 겪지 않기 위해서는 적어도 LDL 콜레스테롤이 70 미만은 되어야 한다는 것입니다. 당뇨병이 있으신 분은 고위험군에서 LDL 콜레스테롤 수치가 100 미만이 되도록 고지혈증 약제를 조절해야 합니다. (2016년 고지혈증 치료 가이드라인)

출처 : 2018 이상지질혈증 치료 지침에서는 심혈관질환의 주요 위험인자는 어떤 것인가요?

첫째, 남성 45세 이상, 여성 55세 이상의 나이가 있고, 둘째, 관상동맥 질환이 부모, 형제자매 중에 남성 55세 미만, 여성 65세 미만에서 발병한 가족력이 있는지 확인하고, 셋째, 고혈압 치료를 받고 있는지, 넷째, 흡연하고 있는지, 다섯째 동맥경화 예방 인자인 HDL 콜레스테롤 수치가 40 미만인지를 확인한 후 스타틴 개시를 결정합니다.

지금까지는 위의 가이드 라인을 통해 동맥 경화증이나 고지혈증을 치료해 왔습니다.

근데~

2019년 9월 4일 종료된 유럽심장학회에서 지질이상증에 대한 치료 가이드라인이 변경되어 발표되었습니다. 2016년의 발표내용과 비교해 보면 LDL 치료목표를 더욱 낮추고 target 목표에 도달하기 위한 non-statin 약제와 statin을 병용하여 처방할 것을 강력히 권고하고 있습니다.

2019 ESC / EAS Guidelines fo r the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk ( European Heart Journal 2019 ; 00 : 1 – 78

이번 가이드라인은 지난 2016년 발표 이후 3년 만으로 심혈관 위험도 도구로 비침습적 영상검사(경동맥 초음파와 심장 CT)의 필요성을 강조하고 중성지방 치료를 위해 오메가3 지방산을 권고하고 있습니다.

또한 75세 이상 고령의 환자에게도 스테틴이 유용할 추가되어 당뇨병을 포함한 고위험군의 치료 기준에서 이전 2016년의 가이드라인보다 LDL 수치를 더욱 낮추도록 권고하였습니다. 전반적으로 고위험군에 대한 적극적인 치료를 실시하고 있습니다.

추가된 내용과 변경된 내용을 자세히 살펴보면~

1) 경동맥 초음파 등의 영상검사는 저위험군과 중등도 위험군으로 분류된 환자의 심혈관질환 위험도를 정확하게 평가하기 위하여 실시하도록 권고하고 있습니다. 비침습적인 영상검사를 하여 죽종(플라크) 발생을 확인하며, LDL 수치와는 상관없이 플라크의 유무에 따라 스타틴 치료를 시작할 수 있습니다.

저 위험군과 중등도 위험군이면서 증상이 없는 개인을 위한 심혈관 질환의 위험도 평가 도구로 심장CT 검사 후 칼슘석회화 점수(CAC)를 이용할 수 있습니다.

2) 지질분석검사로서는 LP(a)(리포프로테인 a) 검사를 추가하였습니다. LP (a)는 지질 구성 성분으로 동맥 경화의 예측과 매우 관련이 있습니다. 따라서 이형접합성 가족성 고콜레스테롤혈증이 의심된다면 평생에 한 번 LP(a)를 측정할 것을 권장합니다.(위험도가 높은 경우: LP(a)180 초과)

3) 스타틴 치료 후에도 중성지방이 135~499mgdL인 경우는 n-3PUFAs(오메가3 지방산)를 병용할 것을 권장했습니다.

4) 이형접합성 가족성 고콜레스테롤혈증 환자의 1차 예방 목표로 초고위험군의 경우 LDL 콜레스테롤을 치료 전 대비 50% 이상 낮추거나 55mgdL 미만으로 낮추는 것을 권장합니다.

5) 고령자의 경우에는 1차예방을 위하여 스타틴치료를 권고하였으며, 초치료로서 스타틴치료를 받을 수 있도록 강조하였습니다.

6) 당뇨병이 있는 초고위험군 환자는 LDL 콜레스테롤을 치료 전 수치 대비 50% 이상 낮추거나 55mgdL 미만으로 낮출 것을 권장하고 있으며, 당뇨병이 있는 고위험군 환자는 LDL 콜레스테롤을 기준선 대비 50% 이상 낮추거나 70mgdL 미만으로 낮출 것을 권장합니다.

7) 당뇨병을 수반하는 환자의 1차 치료약제는 스태틴이지만 치료목표에 달하지 않는 경우는 이제티미브의 병용을 권장했습니다.

8) 급성 관상동맥 증후군이 있는 환자가 최대 용량의 스타틴과 이제티미브를 복용하고 있더라도 LDL 콜레스테롤 수치가 목표에 미달하는 경우에는 PCS K9 억제제를 추가하는 것을 고려할 수 있다고 하였습니다.

초고위험군 중에서 재발된 심혈관 질환의 경우 LDL 콜레스테롤 수치를 40mgdL로 낮추도록 권고하고 있으며 콜레스테롤 치료 목표치가 더욱 낮게 조정되었습니다.

과거에는 고령자에게 1차 예방의 목적으로 스타틴(고지혈증 치료제)을 권장하지 않았으나 간기능, 신기능을 고려하여 약물간 상호작용을 고려하여 저용량으로 치료를 시작하도록 권고하고 있습니다. 스태틴 치료 후 심혈관 질환 예방에 효과가 있었기 때문입니다.

그럼 스타틴은 어떤 약이죠?

스타틴은 간에서 콜레스테롤을 생성하는데 필요한 효소인 HMG CoA reductase라는 것을 억제하는 약입니다. 사람마다 HMG CoA reductase의 활성도가 다르기 때문에 생성하는 콜레스테롤의 양이 달라지는 것입니다. 따라서 콜레스테롤 합성이 필요 이상으로 많은 분들은 스타틴을 복용하여 콜레스테롤 합성을 줄여주어야 동맥경화증으로 진행되는 것을 막을 수 있습니다.

다른 성분의 스타틴을 효능에 따라 high-, moderate-, low intensity statin으로 분류하여 LDL 콜레스테롤을 낮추는 효과를 치료 전과 비교해 볼 때 high-intensity statin은 50% 이상, moderate-intensity statin은 30-49%, low-intensity statin은 30% 미만 낮출 수 있습니다.

그리고 스타틴과 에제티미브 복합제는 LDL 콜레스테롤을 65% 정도 낮출 수 있으며, 고위험군이나 가족성 고콜레스테롤혈증의 경우 LDL 콜레스테롤을 치료목표인 55mgdL 미만으로 낮출 수 없을 경우 PCS K9 in hibitor를 추가할 것을 권고하고 있습니다.

한국에서 처방 가능한 스타틴의 종류와 LDL을 낮추는 효과를 비교한 것입니다.

체내의 콜레스테롤은 20 ~ 25%가 음식으로부터 흡수되는 것이고, 75 ~ 80%는 간세포에서 새롭게 만들어지는 것입니다. 따라서 콜레스테롤 수치를 목표치에 도달할 때까지 낮추기 위해서는 저지방 식이 요법으로 20~25%밖에 효과를 보지 못하고 경구약인 스타틴을 복용해야 합니다.

2018년 이상 지질혈증 치료 손가락 바늘, 경구약 이외에 할 수 있는 고지혈증 치료 방법으로는 부분적이지만 식이요법이 있습니다. 한국지질동맥경화학회의 치료지침을 읽어보면 총지방섭취를 총열량의 30%가 넘지 않도록 지방의 양을 줄일 것을 권합니다.

그런데 TV에서 많이 나오는 저탄고지 식단은 지방 함유량이 70~75%로 굉장히 높기 때문에 심뇌혈관 질환이 있는 분들은 저탄고지 식단이 적합하지 않습니다. 만약 체중 조절을 해야 하는 분이 계시다면 저탄수화물(저단백질, 고단백질) 식이 요법을 하는 것이 좋습니다.

2018년 이상 지질혈증 치료 지침, 권장식품과 주변 식단의 지방과 탄수화물 함유량을 줄이고 단백질을 늘리기 위한 작은 노력이 필요합니다.

2018년 이상 지질혈증 치료 지침, 식이요법위의 식이요법은 고지혈증 환자에게만 적용되는 것이 아니라 당뇨병 환자와 고혈압 환자에게도 적용할 수 있는 내용으로 되어 있습니다.

그럼 동맥 경화증을 예방하기 위해 먹지 않으면 안 되는 고지혈증 치료제(스타틴)는 안전한 약입니까? 평생 먹어야 한다는데 부작용이 있나요?

Adhyaru BB, et al. Nat Rev Cardiol. 2018; 15(12) : 757-69 스타틴은 뇌졸중 전체 위험을 16% 낮추며 허혈성 뇌졸중 위험은 21% 낮추고 심근경색을 27%, 관상동맥질환 관련 사망을 20% 낮출 수 있는 유일한 약제입니다. 그러나 부작용도 고려해야 할 약제입니다.

부작용으로는 간수치 상승, 근육통, 손발 저림, 소화불량, 횡문근 융해증, 당뇨병 발생, 인지기능 저하 등이 있습니다.

2018년 이상지질혈증 치료지침=그러나 동맥경화증과 심혈관질환의 예방과 치료를 가장 우선시하여야 하므로 치료 후 2~3개월 후에 혈액검사를 실시하여 간기능 등의 이상소견이 있는지 확인하고 이후에도 정기검진을 하면서 스타틴을 복용하도록 하여야 합니다.

ASTALT 값이 경미한 상승만을 나타낸 경우에는 그대로 치료를 유지하나, 3배 이상 값이 상승한 경우에는 약제 복용을 중단해야 합니다.
근육통 등의 근육염 증상을 호소하는 경우에는 CK치를 확인하고, 10배 이상 값이 상승한 경우에는 약제 복용을 중지해 주십시오.

2019.11.10 임상순환기학회의 내용이 올해 9월이 지나면서 순환기학회, 내분비학회, 내과학회 추계학술대회, 개원 연수강좌 등에서 반복 전달되고 있는 내용입니다.

간기능 수치와 CK 수치(근염 수치)가 조금 올라가도 추적관찰하여 지속적으로 스타틴을 복용합니다. 부작용을 항상 고려해야 하는데 발생률은 매우 낮고 정기검진을 통해 확인한 뒤 바로 대처할 수 있기 때문이죠.
그리고 LDL 콜레스테롤 수치 치료 목표가 2016년도 가이드라인보다 훨씬 낮아진 것은 고지혈증, 동맥경화증의 치료를 더 적극적으로 할 수 있음을 보여주는 것입니다. LDL 콜레스테롤을 낮게 유지하고 있던 환자군에서 혈관 합병증의 발생이 낮았다는 결과가 있었기 때문입니다.
늘어나는 평균수명과 노인 인구수를 감안할 때 연구논문에서처럼 심장뇌혈관질환으로부터 우리를 보호하려면 LDL 수치를 낮게 유지해야 한다는 결론을 내릴 수 있을 것입니다.
지금까지도 건강 진단 결과를 꼼꼼히 확인하고 이전의 결과와 LDL 콜레스테롤 수치를 비교하고 있었습니다. 그런데 앞으로는 위험인자에 따라 LDL 콜레스테롤 치료 목표를 더 낮춰서 조절해야겠네요.
여러분, 검진 받을 때 콜레스테롤 검사가 포함되어 있는지를 확인하고 심혈관질환의 위험인자인 고혈압, 흡연, 관상동맥질환의 가족력, 45세 이상의 나이, 당뇨, 낮은 HDL콜레스테롤 수치 등에 해당한다면 특별한 증상이 없더라도 경동맥초음파검사를 받아보시면 혈관질환 예방에 도움이 될 것으로 생각합니다.
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